很多病人感冒了,用药或自然症状改善后常会出现咳嗽,有的一咳就是1、2个月,甚至有更长时间的咳嗽。这时就会有人建议:你去查查支原体(这个说法并不准确,应该说查血清支原体抗体)。于是就查了,果然支原体抗体IgM弱阳性、阳性,有的IgG阳性,于是就开始静脉使用阿奇霉素,而且静脉使用完了又口服,用了很多很多天。显然病人和治疗医生并不十分明白肺炎支原体感染时或感染后血清支原体抗体什么时候会阳性,阳性说明什么,什么样的阳性可以诊断,诊断了需要治疗吗?这里我没有太多的时间讲这些,简单的说诊断肺炎支原体感染需要早期和恢复期双份血清,做定量检测,而且抗体滴度要增加4倍以上才有意义,这样在诊断肺炎支原体感染时大部分已经不需要或不应该治疗了。何况绝大多数医院做的是定性检查,也没有那家医院给病人检测双份血清。此外,支原体感染也不应该像现在有些医院、诊所那样使用阿奇霉素,没有什么静脉用多少天,然后在口服多少天,还要吃几天停几天,再吃几天。这样用药是极其错误的,也是造成目前我国阿奇霉素耐药的主要原因。 回到开始说的咳嗽上,其实它最大可能就是感染后咳嗽(过去叫感冒后咳嗽),也可能是上气道咳嗽综合症(过去叫鼻后滴漏综合症)。
说到咳嗽,不少人视其为疾病之兆。其实,咳嗽是呼吸道黏膜受刺激引起的一种防御性生理反射动作,是人在罹患呼吸系统疾病后的一种保护性反应。咳嗽可以及时清除气管与支气管内的痰液,保障呼吸道通畅,对于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等呼吸系统疾病患者,咳嗽排出痰液、将有害气体和污物排出体外,保持呼吸道通畅的保护作用显得极其重要。 肺脏是人体呼吸系统的重要器官。近年来, 大气污染日趋严重,空气中有害物越来越多, 人体吸入粉尘、微粒及废气中的毒性物质在肺部积存下来, 可引起支气管、肺泡的炎症, 甚至中毒、癌变。因此,通常当咽喉、气管、支气管、肺及胸腔等器官受刺激后, 冲动经不同的传入神经传入咳嗽中枢, 然后经传出神经到声门和呼吸肌等处, 产生咳嗽动作。通过主动咳嗽(即无病也咳嗽), 使呼吸道产生巨大气流,能起到及时清扫、保护肺脏的作用;同时,猛烈的咳嗽还能够增加胸廓内部的压力,进而增强肺活量, 提升肺的免疫力, 也对人体有益。 所以, 为减少大气污染、不良生活习惯和疾病给肺脏带来的伤害, 不妨主动咳嗽两声, 来保护我们的肺。一个最简便可行方法就是, 在每天早晨起床后或晚上临睡前, 选择一处空气清新的地方(最好在户外,应避免在树阴浓密处)做深呼吸运动, 吸气时将双臂缓缓抬起, 然后主动咳嗽, 同时, 迅速垂下双臂, 使气流从口、鼻中喷出, 咳出痰液。如此反复做10遍左右。为使咳嗽更有效,可以先喝一杯温开水,达到稀释痰液的作用。需要注意的是,每次间歇期做几次正常呼吸,以防过度换气。另外,对一些患有肺气肿肺大泡、哮喘、胸部骨折等症的患者和身体虚弱的老年人,这种保护肺的简易方法则不一定适合。
哮喘的教育和管理孙忠民哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患者对于疾病的认识,更好地配合治疗和预防,提高患者防治依从性,达到减少哮喘发作,维持长期稳定,提高生活质量,并减少医疗经费开支的目的。宣传、教育内容:(1)相信通过长期、规范的治疗,可以有效地控制哮喘;(2)了解诱发哮喘的各种因素,结合每位患者的具体情况,找出具体的促(诱)发因素,以及避免诱因的方法,如减少过敏原吸入,避免剧烈运动,忌用可以诱发哮喘的药物等;(3)初步了解哮喘的本质和发病机制;(4)熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法;(5)了解峰流速仪的测定和记录方法,并鼓励记录哮喘日记;(6)学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法;(7)初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法,并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些不良反应;(8)正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术;(9)根据病情程度医患双方联合制定出初步治疗方案;(10)认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动;(11)知道什么情况下应去医院就诊或看急诊;(12)了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用,掌握必要的心理调试技术。长期管理的目标:(1)使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性;(2)尽可能控制、消除有关症状,包括夜间无症状;(3)预防、控制哮喘发作,使到医院就诊的次数达到最低限度;(4)使肺功能尽可能接近正常水平;(5)保证患者能参加正常活动,包括体育运动,将因病误工、误学时间减少到最低限度;(6)少用或不用短效β2受体激动剂也能控制病情;(7)使药物不良反应发生率降至最低,最好是无不良反应;(8)尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限;(9)减少哮喘患者发生猝死的几率。
西安交通大学第一医院呼吸内科孙忠民:流鼻涕、鼻塞等是急性上呼吸道感染的常见症状,但从你的情况来看,不一定是上呼吸道感染,而是过敏性鼻炎。它常有明显的季节性,特别是在刮风、尘土飞扬时明显。有些患者误认为是感冒,随便买“感冒药”吃,有些还吃抗生素,甚至静脉点滴抗生素,这样是极不正确的。应该到正规医院就诊,明确诊断,简单的用一些抗过敏药就好了。
一、定义:社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。二、诊断(一)临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。(二)病原学诊断病原体检测标本和方法1.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本,但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何,直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。(1)采集须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选,1次即可。(2)送检尽快送检,不得超过2h,延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。2.检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断(1)确定①血或胸液培养到病原菌;②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养++)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104cfu/ml(+-++)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本≥103cfu/ml(+);③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高;④血清肺炎在原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高;⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。(2)有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++);②合格痰标本少量生长,但与徐片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③入院3天内多次培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1:32;⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光试验≥1:256或4倍增高达1:128。(3)无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长;③不符合1)、2)中的任何一项。(三)病情严重程度的评价许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备下列情形之一尤其是两种情形并存时,若条件允许建议住院治疗。1.年龄>65岁。2.存在基础疾病或相关因素①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④吸入或易致吸入因素;⑤近1年内因CAP住院史;⑥精神状态改变;⑦脾切除术后状态;⑧慢性酗酒或营养不良。3.体征异常①呼吸频率>30次/min;②脉搏≥120次/min;③血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa);④体温≥40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑤存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。4.实验室和影像学异常①WBC>20×109/L,或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;②呼吸空气时PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,或paco2>50mmHg;③血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④Hb<90g/L红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<2.5g/L;⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少;⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。下列病征多为重症肺炎的表现,需密切观察,积极救治:①意识障碍;②呼吸频率>30次/min;③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;⑥少尿,尿量<20ml/h,或<80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗。三、治疗(一)初始经验性抗菌治疗建议我国幅员辽阔,各地自然环境及社会经济发展存在很大差异,CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,需要进一步研究和积累资料,下述治疗建议仅是原则性的,须结合具体情况进行选择。1.青壮年、无基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲口恶唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2.老年人或有基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择:第二代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、新喹诺酮类。3.需要住院患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;②头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类;④青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖甙类。4.重症患者常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类;③碳青霉烯类;④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。说明:①青霉素中介水平(MIC0.1-1.0μg/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G240万U静脉滴注q4-6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类,或万古霉素、亚胺培南。②支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素,或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。④抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药,视不同病原体、病情严重程度轻重而异。⑤重症肺炎除有效抗菌治疗外,支持治疗十分重要。(二)初始治疗后评价和处理1.初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降,呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍维持原有治疗。如果症状改善显著,胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药,执行序贯治疗;原来健康状况良好者还以出院服药。2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化,视为治疗无效,其原因和处理:①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗菌药物,并重复病原学检查。②特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子菌、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进-步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。③出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认,进行相应的处理。④非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查,以便确诊。